病历的书写是我们临床工作中一项十分重要的工作，一份病历写得好不好，一看是否“规范”，二看“内涵”。这个可对于刚入临床的年轻医生确是有点难，别着急，这个不是一戳而就的，写多了自然就有feel了。
今天就跟大家分享第一节内容：病历书写的基本原则和基本要求。
一、把握12字原则
客观、真实、准确
及时、完整、规范
1、客观：基本是客观存在的，不是人主观想象出来的，所以不能主观臆断、猜测。从病史上来说，尽量根据病人描述的意思综合后书写。从查体上来说，应该是医生本人亲自查体而获得的阳性或重要阴性体征。在临床有少部分医生不去仔细查体，些病历的时候自己想象一下就写上去了，其实这样风险是很大的。比如内科很少去查外生殖器，但是有些人可能会写“外生殖器无异常”，没查就没查嘛，没查就写“外生殖器未查”。如果这个病人外生殖器有问题算谁的？
2、真实：医生通过询问病史、查体后，对病人症状和体征经过自己的分析和判断后，用医学术语和规范表述出来（可别写“尿不出来3天）。他能客观真实体现疾病发生、发展和演变的全过程。
3、准确：准确一般包含两方面内容，一个是病人陈述的病史杂乱，我们要从中找出跟疾病相关的准确内容。二个是我们查体时候要准确，比如“可见肠型”，你确定是肠型吗？
4、及时：医务人员要在规定时间内完成病历的书写，如果不能及时完成，轻则被骂被罚，重则面临法律处罚。比如24小时内完成完成入院记录……。
5、完整：就是医生询问病史、体格检查要详细完整，不能有遗漏，病历中所有资料不能丢失。
6、规范：要遵守法律法规对病历书写的要求来书写病历，这些内容，医考君会在以后的连载内容中也会跟大家谈到。
二、病历书写的基本要求
1、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
2、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
3、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(1)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(2)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(1)日期采用年、月、日的格式，如年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。
(2)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。
5、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
6、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、……页，入院记录第1、2、……页等。
7、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。
8、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字。授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
接下来我们应该一起学病历的书写，但是病历书写大部分内容是基于问诊的，比如主诉和现病史、既往史等。所以在这之前要学会问诊。
说到问诊，小编突然想到一个段子：现在医患关系有点紧张，医生给病人问诊第一句话应该说“你会打我吗？”
言归正传，我们知道美国学者Harey提出诊断疾病5过程，就是著名的“五指”理论，其中拇指代表就问诊，可见问诊很重要啊，他是正确诊断的第一步。其他四指代表啥，有兴趣的朋友自己百度去吧。
问什么？
你跑过去问患者，心中要有数，该问那些内容，尽量不要遗漏。医考君当年实习的时候，经常跑过去补充采集几次病史才能写完一份病历。幸运的是没有遇见暴脾气的病人，否则医考君非死即残了，现在也就不可能跟大家写干货了。所以老铁们不要重蹈医考君覆辙，好好学习问诊啊。
问诊内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。
怎么问？
1、自信随和：你若比病人都怂，他肯定不会信任你，哪里还敢把命交给你，就算把命交给你，他也经常会质疑你的治疗。所以心里再没底，也要自信满满，没有那就装呗。是装自信不是装X啊，我们医生还是要随和一点，要尊重病人，而不要跟审犯人一样。这样做一个是让患者消除紧张情绪而得到更多有价值的病史，二个是这样可以建立医患互信，避免一些医患矛盾。
2、按照顺序：一般按照上面的“问诊内容”的顺序问诊，别东一榔头西一棒子，最后遗漏项目又得跑过去问。但对于危重病人在做扼要的问诊和重评估之后，立即进行抢救，详细的病史与评估在病情好转后再作补充。
2、控制进程：有部分患者，你去问他的时候，他就跟你唠嗑一样，把他这一辈子辉煌历史都给你讲，作为医生应该能够主动的控制问诊的进程，把握全局，可以用礼貌客气的语言及时将患者拉回正轨。
3、现病史按时间顺序问诊：按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的全过程。就像连续剧一样根据时间顺序演（穿越剧除外），如果中间缺了几集那就不好看了。如果有几个症状存在，应按照症状出现的先后顺序逐一问诊。
4、过渡语言：问诊有这么多项目，转换两个话题的时候尽量用语言。这样让患者不易感觉到突然，就像连续的讲故事一样一环扣一环。
5、封闭性与开放性提问结合：还有哪儿不舒服？（开放性问题），近来有关节痛吗？（封闭性问题）。问诊开始阶段应多问“开放性的问题”。问诊的过程可“开放性的问题”与“封闭性的问题”相交替。
6、避免诱导提问：你肚子是不是这里痛？患者想：诶，好像这里是有点痛。你的胸痛放射到背部吗？患者：尼玛，刚才还不痛，你一问还真有点背痛了。所以得这么问，请为肚子哪地方痛？（患者指）、你除了胸痛以外，还有哪里不舒服吗？
7、不要连续提问：有些医生为了节约时间，一下抛出很多问题，连续炮轰搞得患者招架不住啊，应该等患者回答完一个问题再问下一个。
8、避免专业术语：你端坐呼吸吗？患者：端坐呼吸是个什么鬼？可以这么问“你说躺着呼吸困难，那坐着的时候呢？”。所以我必须根据患者的文化程度及理解水平，使用患者易懂的语言进行提问和交流。
